Nom/Prénom :	(obligatoire)
Nombre d'années d'assurance sans interruption de plus d'1 mois	(obligatoire)
Etes vous actuellement assuré	OUI  NON (obligatoire)
Auprès de quelle compagnie	(obligatoire)
Date d'échéance de votre contrat	(obligatoire)
Avez vous été résilié par votre assureur	OUI  NON (obligatoire)
Si OUI à quelle date	(obligatoire)
Motif	non paiement  sinistre  pas de résiliation (obligatoire)
Sinistres	Date (jj/mm/aa) , Nature (matériel, corporel, vol, bris de glace) , Responsabilité en % (0,50,100) et Cout Corpo. (obligatoire)
Bonus malus actuel (voir votre Relevé d'Informations)	(obligatoire)
Acquis le  (voir votre Relevé d'Informations)	(obligatoire)
Si votre Bonus est de 50 %, l'avez-vous depuis plus de 3 ans	OUI  NON (obligatoire)
Infirmité	OUI  NON (obligatoire)
Nature	(obligatoire)
Suspension de permis, Annulation de permis et Motif (pour faire une selection multiple il suffit de cliquer avec la touche Ctrl+Clic gauche)	pas de suspensionsuspension pour alcoolemiesuspension pour vitessesuspension pour defaut de pointssuspension pour autrespas d annulationannulation pour alcoolemieannulation pour vitesseannulation pour defaut de pointsannulation pour autres (obligatoire)
Durée en mois suspension / annulation	(obligatoire)

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