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                                        VOUS
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                                        VOTRE VEHICULE
Marque

Modèle

Puissance (cv fiscaux)

Type Mine

1ère Mise en circulation

Energie Usage

                                        BONUS/MALUS
Coefficient

Date d'application du coefficient

Nombre d'année d'assurances consécutives durant les 36 derniers mois

Nombre de mois d'intérruption d'assurance sur les 36 derniers mois

                                        VOS SINISTRES

1er

Responsabilité

Nature

Si c'est un sinistre corporel

2ème

Responsabilité

Nature

Si c'est un sinistre corporel

3ème

Responsabilité

Nature

Si c'est un sinistre corporel

4ème

Responsabilité

Nature

Si c'est un sinistre corporel

                                       AUTRES INFORMATIONS IMPORTANTES

Résilié(e) non paiement Si oui: la date

Retrait de permis Si oui: la durée

Jugement pour alcoolémie taux dans l'air ( g/litre ) taux dans le sang ( g/litre )